Một số điểm khuyến cáo tiêm vắc xin phòng Covid 19 ở bệnh nhân có bệnh lý cơ xương khớp tự miễn dịch

Dựa trên khuyến cáo của Hội Thấp khớp học Hoa Kỹ – ACR tháng 8 năm 2021: American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 Vaccination in Patients With Rheumatic and Musculoskeletal Diseases: Version 3, First published: 04 August 2021)

Hoàng Văn Dũng^*, Phan Lệ Kim Chi^*

*Bệnh viện đa khoa quốc tế Hải Phòng

Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo về việc tiêm vắc xin phòng Covid 19 cho những bệnh nhân mắc bệnh lý cơ xương khớp tự miễn dịch dựa trên các kết luận của các chuyên gia trong lĩnh vực thấp khớp học, miễn dịch học, truyền nhiễm, y tế công cộng, họ đã cùng nhau thống nhất và tổng kết các bằng chứng khoa học đã xuất bản và công khai về hiệu quả và độ an toàn của vắc xin Covid-19, cũng như các bằng chứng về các vắc xin khác đã được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc bệnh lý cơ xương khớp tự miễn dịch. Tuy nhiên, độ mạnh của bằng chứng còn hạn chế, chưa có những nghiên cứu hệ thống, ghép cặp (Peer – Reviewed).

Khuyến cáo chỉ ra bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp tự miễn dịch đang hoặc không điều trị bằng các thuốc điều hòa miễn dịch cần được tiêm vắc xin phòng Covid-19. Ngoại trừ các trường hợp có tiền sử dị ứng với một trong các thành phần của vắc xin. Không có loại vắc xin phòng Covid 19 nào có bằng chứng ưu tiên và hiệu quả hơn ở nhóm bệnh lý này. Độ tuổi tiêm vắc xin theo khuyến cáo của từng loại vắc xin và sự cho phép của mỗi quốc gia (hiện tại của Việt Nam là trên 18 tuổi). Cần phải kiểm soát mức độ hoạt động của bệnh nền bằng các thuốc, việc tạm ngưng thuốc điều trị và thời điểm tiêm vắc xin phòng covid 19 được khuyến cáo cụ thể bên dưới:

Khuyến cáo về thời điểm tiêm vắc xin phòng Covid 19 và các thuốc điều hòa miễn dịch (Theo ACR, Published 04/8/2021):

Thuốc đang sử dụng (Medication (s))	Thời điểm tiêm vắc xin phòng Covid-19 và việc sử dụng thuốc điều hòa miễn dịch (Covid -19 vaccine and Immunomodulatory therapy administration timing considerations)	Mức độ bằng chứng (Level of task force consensus)	Ghi chú(Notice)
Hydroxychloroquine (HCQ), apremilast (Otezla); Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG), Glucocorticoids (GCs) prednisone liều thấp tương đương <20 mg/ngày)	Không cần trì hoãn thuốc và không điều chỉnh thời điểm tiêm vắc xin	Mạnh (Strong)	Bệnh nhân vẫn tiếp tục dùng các thuốc điều trị và tiêm vắc xin phòng covid đồng thời
Sulfasalazine; leflunomide (arava, Osbifi); azathioprine (Imuran, weldes) ; cyclophosphamide (endoxan -uống); ức chế calcineurin dạng uống (Cyclosporin hoặc Tacrolimus);Tác nhân sinh học: TNFi (Enbrel, Humira, Remicade, Simpon); IL-6R (Actemra); IL-1R (Anakinra); IL-17 (Fraizeron); IL-12/23 (Stelera); Belimumab (Benlysta); Glucocorticoids (GCs) prednisone liều tương đương ≥ 20 mg/ngày)	Không cần trì hoãn thuốc và không điều chỉnh thời điểm tiêm vắc xin	Trung bình (Medium)	Bệnh nhân vẫn tiếp tục dùng các thuốc điều trị và tiêm vắc xin phòng covid đồng thời
Mycophenolate (Cellcept)	Nếu bệnh ổn định, ngừng thuốc 1 tuần sau mỗi lần tiêm vắc xin phòng covid 19. Không điều chỉnh thời điểm tiêm vắc xin	Trung bình (Medium)	Bệnh nhân cần điều trị bệnh nền ổn định để ngừng thuốc này 1 tuần sau mỗi mũi tiêm vắc xin giúp tạo kháng thể một cách hiệu quả.
Methotrexate	-Đối với các vắc xin mRNA hai liều thì phải ngừng uống Methotrexate một tuần sau mỗi lần tiêm vắc xin (nếu bệnh được kiểm soát tốt) -Đối với loại vắc xin tiêm một liều (Johnson & Johnson) thì phải ngừng uống Methotrexate trong 2 tuần sau khi tiêm vắc xin (nếu bệnh được kiểm soát tốt). – Không điều chỉnh thời điểm tiêm vắc xin	Trung bình (Medium)	Hầu hết vắc xin hiện nay là hai mũi tiêm. Bệnh nhân cần điều trị bệnh nền ổn định để ngừng thuốc này 1 tuần sau mỗi mũi tiêm vắc xin giúp tạo kháng thể một cách hiệu quả. -Việc dừng MTX lâu hơn có thể tiềm ẩn nguy cơ khởi phát đợt cấp
Ức chế men JAK (Xeljanz, Olumiant, Rinvoq)	Ngừng thuốc 1 tuần sau mỗi lần tiêm vắc xin phòng COVID 19. Không điều chỉnh thời điểm tiêm vắc xin	Trung bình (Medium)	Bệnh nhân cần điều trị bệnh nền ổn định để ngừng thuốc này 1 tuần sau mỗi mũi tiêm vắc xin giúp tạo kháng thể một cách hiệu quả.
Abatacept (Orencia – dạng tiêm dưới da)	Ngừng thuốc trước và sau tiêm vắc xin mũi thứ nhất 1 tuần, không cần điều chỉnh ở mũi vắc xin thứ hai.	Trung bình (Medium)	Giúp tạo kháng thể một cách hiệu quả.
Abatacept (Orencia – dạng tiêm tĩnh mạch (IV)	-Liều vắc xin đầu tiên là 4 tuần sau truyền Abatacept và trì hoãn liều Abatacept tiếp theo 1 tuần (tổng khoảng cách 5 tuần giữa 2 liều Abatacept). -Không cần điều chỉnh ở mũi vắc xin thứ hai.	Trung bình (Medium)	Giúp tạo kháng thể một cách hiệu quả.
Cyclophosphamide (Endoxan dạng tĩnh mạch (IV)	Truyền Cyclophosphamide cách 1 tuần sau mỗi 1 liều vắc xin COVID (nếu khả thi)	Trung bình (Medium)	Với phác đồ Cyclophosphamide tĩnh mạch là cách mỗi 2-4 tuần, khuyến cáo phối hợp cứ mỗi liều Cyclophosphamide cách 1 tuần sau 1 mũi vắc xin, rồi lại lặp lai. ( Tiêm vắc xin vào tuần thứ 3 với phác đồ cách 4 tuần và vào tuần thứ 2 với phác đồ cách 2 tuần)
Acetaminophen, NSAIDs	Ngừng thuốc 24 giờ trước khi tiêm vắc xin phòng Covid- 19. Có thể sử dụng sau tiêm tại chỗ hoặc toàn thân để điều trị triệu chứng sau tiêm.	Trung bình (Medium)	Có một số bằng chứng thuốc làm giảm hiệu lực vắc xin
Rituximab (RTX : Mabthera, Reditux)	Nếu bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Covid -19 thấp và có khả năng dự phòng lây nhiễm tốt (cách ly), kế hoạch tiêm chủng nên khởi đầu vào thời điểm ~ 4 tuần trước khi bắt đầu chu kì RTX tiếp theo. Sau khi hoàn thành quy trình tiêm vắc xin, trì hoãn RTX 2-4 tuần sau liều vắc xin cuối cùng nếu mức độ hoạt động bệnh cho phép.	Trung bình (Medium)	Thời điểm khởi động vắc xin phụ thuộc vào nguy cơ lây nhiễm của BN (nếu nguy cơ thấp có thể trì hoãn theo khuyến cáo để đảm bảo hiệu quả vắc xin). Thời điểm bắt đầu lại quy trình RTX phụ thuộc vào mức độ hoạt động bệnh ( nếu bệnh ổn định nên trì hoãn theo khuyến cáo để đảm bảo hiệu quả của vắc xin)